joint commission

L’istituto Giannina Gaslini è ospedale accreditato Joint Commission International (JCI) a partire dal novembre 2007.

Come previsto dalla policy JCI le visite di verifica per la conferma di ospedale accreditato si sono ripetute con cadenza triennale: sia nel novembre 2010, 2014 e nel febbraio 2017.

Hanno avuto esito pienamente positivo in fase di primo accertamento e non è stato richiesto dai valutatori JCI alcun focus di approfondimento.

In base a quanto previsto nella politica per la Qualità dell’Istituto, il personale è impegnato in un programma di miglioramento continuo che coinvolge tutte le componenti, sia quella assistenziale che amministrativa, in coerenza con quanto disciplinato dalla Regione Liguria in tema di accreditamento.

Il Piano per la qualità, redatto ogni anno, definisce il programma di lavoro, individua le azioni da intraprendere e le relative risorse necessarie.

I contenuti del piano sono selezionati in coerenza con il Piano Strategico ed i relativi piani attuativi annuali tenendo conto delle indicazioni e delle linee di indirizzo definite dal Ministero della Salute in tema di governo clinico, qualità e sicurezza nonché degli obiettivi individuati dall’Assessorato alla Sanità e dall’Agenzia Sanitaria della Liguria.

Con pieno soddisfacimento dei partecipanti, a supporto dello svolgimento del programma qualità viene realizzato con cadenza annuale un corso di formazione con 10 giornate d’aula che vede il coinvolgimento dei discenti, di volta in volta protagonisti della presentazione e discussione di casi oggetto di attenzione nella sezione Morbidity e Mortality.


La metodologia di riferimento

Il riferimento assunto per lo sviluppo dei piani qualità fa riferimento alla metodologia definita PDCA (Plan-Do-Check-Act).

Le quattro fasi che definiscono il processo sono così delineate:

Plan: identifica e analizza il problema;

Do: sviluppa e testa le soluzioni potenziale;

Check: misura quanto adeguata sia la soluzione proposta e analizza se potrebbe essere oggetto di ulteriore miglioramento;

Act: implementa le soluzioni di miglioramento.

 

Processo di pianificazione, realizzazione e monitoraggio.

I Responsabili di tutte le unità operative assistenziali ed amministrative dell’Istituto concorrono, ciascuno per quanto di propria pertinenza, alla proposizione degli obiettivi prioritari del Piano della Qualità nel corso della fase negoziale del programma annuale del Budget.

Il Responsabile del Centro Controllo di Gestione e Servizio Qualità, sulla base delle proposte elaborate, redige il Piano che viene discusso in Collegio di Direzione.

Il documento finale viene sottoposto all’approvazione del Consiglio di Amministrazione dell’Istituto che, a cadenza trimestrale, monitora lo svolgimento dei progetti.

La realizzazione dei piani è posta in capo ai team di lavoro pluri-specialistici e multi-professionali che vedono le figure di coordinamento nei referenti per la qualità individuati presso ogni unità operativa.

I contenuti del Piano

Le principali azioni che connotano il Piano Qualità sono così articolate:

1) Adeguamento di politiche e procedure per la gestione della documentazione sanitaria sulla cartella elettronica

L’implementazione della cartella elettronica fornisce una straordinaria opportunità per migliorare le modalità di tenuta della documentazione sanitaria e per recuperare  maggiori margini per la sicurezza dei pazienti.

Le principali azioni a sostegno del progetto prevedono:

  • completamento sviluppo dei moduli: accoglienza, pianificazione, monitoraggio delle presa in carico infermieristica dei pazienti;
  • sviluppo moduli a supporto delle azioni di hand off;
  • completamento sviluppo dei moduli per la pianificazione integrata delle cure, identificazione obiettivi misurabili, verifica conseguimento, azioni conseguenti;
  • sviluppo modulo gestione foglio unico di terapia, integrazione con il prontuario terapeutico ospedaliero, strumenti per il controllo della prescrizione;
  • sviluppo modulo per gestione dei fabbisogni educativi dei pazienti e dei famigliari;
  • sviluppo moduli gestione percorso del paziente chirurgico.

2). Revisione politiche e procedure rispetto agli standard

Sono previste azioni per l’aggiornamento o la riedizione di politiche e procedure correlate agli standard che sono stati oggetto di revisione/nuovo inserimento nella V edizione del manuale di accreditamento JCI.

Questa sezione del Piano ha valenza biennale e dovrà trovare attuazione entro i termini fissati per la quarta survey prevista per gennaio 2017.

3). Revisione procedura audit

Gli audit sono essenziali per avere oggettiva consapevolezza circa l’effettiva adesione del personale alle principali politiche e procedure in atto; al riguardo è stata rivista la procedura e resa più stringente.

Ciascun team di audit è composto da personale afferente a:

  • servizio Qualità
  • direzione Sanitaria
  • dipartimento delle Professioni Tecnico Sanitarie
  • servizio Farmacia
  • GOCIO (Gruppo Operativo Comitato Infezioni Ospedaliere)

Le verifiche hanno quali prevalente oggetto di osservazione:

  • tenuta della documentazione sanitaria
  • modalità di gestione farmaci e presidi
  • azioni per la prevenzione edil controllo infezioni

Il team di verifica redige a seguito di ciascuna valutazione un report  dettagliato.

Qualora vengano riscontrate “non conformità maggiori” viene richiesto al Direttore del dipartimento un dettagliato piano di miglioramento che definisca azioni da intraprendere e relative responsabilità da condividere con tutto il personale interessato.

Entro i 60 giorni successivi il team da corso ad un nuovo audit di verifica.

4) Prevenzione e controllo infezioni

Le azioni riguardanti la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali hanno priorità assoluta data la rilevanza della tematica e le ricadute in termini di sicurezza dei pazienti e degli operatori.

Le azioni prioritarie da intraprendere prevedono:

  • focalizzazione dell’attività di audit con particolare attenzione ai blocchi operatori, ai settori chirurgici, alle aree ad alta intensità di cure;
  • progetto “16 obiettivi di sicurezza” nei blocchi operatori;
  • realizzazione studi di “prevalenza” secondo specifica progettualità:
  • Prevenzione e gestione MDRO, con tracer ogniqualvolta necessario;
  • studi osservazionali per il rispetto delle procedure riguardanti l’igiene delle mani in tutto l’Istituto;
  • azioni conseguenti all’atteso degli standard JCI – sezione prevenzione e controllo delle infezioni;
  • interventi di miglioramento comportamenti sicuri sui “point of care”;
  • gestione problematiche inerenti lavori/appalti, gestione sicura delle “polveri”;
  • gestione igienizzazione ambientale;
  • azioni coerenti alla conclusione del progetto“sterilizzazione”.

Supporto allo sviluppo di azioni coerenti alla progettualità dei team PICC e CVC, con formazione del personale.

5) Protocolli assistenziali e percorsi

Il Piano prevede l’estensione /aggiornamento di protocolli e percorsi aziendali su tematiche di particolare rilevanza soprattutto per quanto attiene lo sviluppo del modello assistenziale per intensità di cura e complessità assistenziale.

Ciascun protocollo-percorso dovrà essere definito dai professionisti del settore sulla base delle evidenze della letteratura e delle norme di buona pratica clinica, approvato secondo quanto previsto dalla procedura di riferimento, sottoposto a revisione periodica.

Solo i protocolli correttamente istruiti saranno pubblicati nelle apposite sezioni in intranet.

6) Sicurezza dell’infrastruttura

L’Istituto è impegnato a:

  • garantire il rispetto dei capitolati relativamente ai servizi offerti in appalto attraverso il monitoraggio periodico
  • garantire la sicurezza delle dotazioni tecnologiche
  • garantire ai pazienti, ai loro familiari, al personale ed ai visitatori la sicurezza strutturale nelle aree di degenza, negli spazi comuni e dell’infrastruttura in generale.

A questo riguardo sono stati istituiti team preposti al controllo permanente del sistema di vigilanza interna.

7) Revisione comitati

In corso di adeguamento composizione e modalità operative dei comitati istituiti a supporto dello sviluppo dei percorsi di qualità e sicurezza dei pazienti.

A fianco di quelli già presenti, di cui sarà verificata l’effettiva operatività,  sarà oggetto di valutazione l’istituzione di nuovi: comitato di valutazione delle performance, di verifica della documentazione sanitaria, di integrazione famigli-ospedale.

Programma di formazione e aggiornamento in tema di Qualità

Di seguito vengono elencati gli eventi formativi a supporto di tutto il personale dell’Istituto relativamente al Paino di lavoro sopra meglio descritto:

Metodi e strumenti per la gestione del rischio clinico

Scopo del corso

  • sperimentare ed applicare strumenti operativi per la gestione del rischio clinico;
  • supportare il personale dell’Istituto nel percorso di miglioramento in coerenza con il sistema qualità dell’Istituto;
  • utilizzare la cartella informatizzata quale strumento sicuro ed efficace della documentazione sanitaria.

Il corso, nell’ambio del programma di aggiornamento obbligatorio dell’Istituto, è prioritariamente indirizzato ai Referenti della Qualità di tutte le Unità Operative dell’Istituto.

Organizzazione di ciascuna giornata formativa

Ciascuna riunione plenaria prevederà:

  • presentazione di un evento M&M predisposto da un gruppo dipartimentale.

L’evento M&M (denominato: oggi discutiamo di …) trae spunto da casi clinici la cui gestione abbia evidenziato criticità per l’inadeguatezza/inosservanza di politiche/procedure (P/P) richiedendo migliore integrazione  funzionale fra le diverse unità operative/dipartimenti.

La presentazione dell’evento è articolata attraverso:

  • descrizione dell’episodio a cura di tutti gli attori coinvolti;
  • individuazione dei punti di debolezza del sistema;
  • revisione dei dati della letterature/best practices;
  • azioni di miglioramento/revisione di P/P

Secondo quanto specificamente previsto dal programma della giornata, potranno costituire oggetto di discussione:

  • valutazioni in merito alle segnalazioni “incident reporting” pervenute al Servizio Qualità;
  • aggiornamento di politiche e procedure;