29 – Centro Lupus Clinic

Reparto di riferimento: Clinica Pediatrica e Reumatologia

Responsabile: Ravelli Angelo

CONTATTI

Locazione: Padiglione 20, 2° piano (Day Hospital, ambulatorio) - Padiglione 1, 3° piano (reparto di degenza) IRCCS Istituto Giannina Gaslini Via Gerolamo Gaslini, 5 - 16147 Genova

Telefono:

01056362315 (reparto di degenza)
01056363573-3574-3575 (Day Hospital – ambulatorio)
01056362578 (Prof. A. Ravelli)

angeloravelli@gaslini.org

ATTIVITÀ

Principali patologie trattate:

Lupus eritematoso sistemico (LES) ad esordio giovanile

Principali prestazioni:

Le più recenti raccomandazioni europee per la diagnosi, la gestione e il trattamento dei pazienti affetti da LES a esordio giovanile sono state messe a punto nel 2017, grazie a un progetto supportato dall’Unione europea noto come SHARE (Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe), il cui obiettivo è offrire a ogni paese raccomandazioni “evidence-based” per la diagfnosi, la gestione e la cura dei bambini con malattie reumatiche [1].

DIAGNOSI: la diagnosi di LES è comunemente formulata correlando le diverse manifestazioni cliniche con le alterazioni di laboratorio specifiche per questa malattia. Poiché il LES è una malattia complessa e potenzialmente severa, è fondamentale che tutti i bambini con sospetto esordio di LES abbiano la possibilità di afferire a un Centro di Alta Specialità in cui sia presente un laboratorio di diagnostica immunologica e un team multidisciplinare di specialisti che garantiscano la formulazione di una corretta diagnosi e il tempestivo avvio di un appropriato trattamento. Il processo diagnostico prevede che tutti i pazienti con sospetto esordio di LES vengano sottoposti ai seguenti accertamenti:

esami di laboratorio: emocromo con formula leucocitaria, funzionalità epatica e renale, VES, PCR, dosaggio Ig, albumina sierica, C3, C4, CH50, esame urine, anticorpi anti-nucleo (ANA), anti-double-stranded DNA (anti-dsDNA), anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, anti-proteine ribosomiali (RNP), anti-fosfolipidi (anti-cardiolipina, anti-Beta2 glicoproteina I, Lupus anticoagulant);

visita specialistica reumatologica pediatrica;

visita specialistica dermatologica pediatrica (se presenti manifestazioni cutanee);

visita specialistica nefrologica pediatrica (se presenti segni e sintomi di interessamento renale);

visita specialistica neuropsichiatrica infantile (se presenti segni e sintomi di interessamento neurologico).

In tutti pazienti in cui viene confermata la diagnosi di LES devono essere eseguiti anche i seguenti accertamenti:

radiografia del torace;

ECG ed ecocardiografia;

test di funzionalità respiratoria con test di diffusione al CO nei pazienti con segni e sintomi respiratori.

 

MONITORAGGIO: al fine di poter cogliere tempestivamente eventuali riaccensioni di malattia e prevenire l’evoluzione del coinvolgimento d’organo in danno irreversibile, è fondamentale uno “stretto controllo” dell’attività di malattia. Si rende pertanto necessario garantire un programma di follow-up “personalizzato” in base alle caratteristiche del paziente e della sintomatologia, dell’evoluzione della patologia, della terapia in atto e delle possibili comorbidità. La frequenza dei controlli dovrà avvenire ogni 2-4 settimane per i primi 2-4 mesi dopo l’esordio o dopo una recidiva, e successivamente verrà stabilita in base all’attività di malattia.

I pazienti nel corso del follow-up dovranno quindi essere sottoposti a stretto monitoraggio clinico-laboratoristico attraverso queste valutazioni:

valutazione clinica completa del paziente da parte di uno specialista pediatra reumatologo (indici di attività di malattia, qualità della vita, indici di danno d’organo, comorbidità, tossicità della terapia);

-tutti i pazienti, con particolare attenzione ai bambini in trattamento con steroide per via sistemica, dovranno essere monitorati da un punto di vista dell’accrescimento statuto-ponderale (peso e altezza ad ogni visita);

esami di laboratorio (monitoraggio di: emocromo con formula, VES, PCR, albumina sierica, creatinina sierica, azotemia, transaminasi, indici di colestasi, esame urine, ANA, anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-Sm, anti-fosfolipidi, complemento C3 e C4);

raccolta urine delle 24 h per monitoraggio della proteinuria;

monitoraggio pressorio secondo Holter nelle 24 h;

densitometria ossea con tecnica DEXA (Dual X-ray Absorptiometry) per individuazione tempestiva di un quadro di osteopenia/osteoporosi;

test di funzionalità respiratoria con test di diffusione al CO;

visita specialistica dermatologica pediatrica (se presenti manifestazioni cutanee);

visita specialistica nefrologica pediatrica (se presenti segni e sintomi di interessamento renale);

visita specialistica neuropsichiatrica infantile (se presenti segni e sintomi di interessamento neurologico);

visita specialistica oculistica pediatrica (per valutare eventuale coinvolgimento oculare al baseline e nel follow-up in pazienti trattati con idrossiclorochina e steroidi).

 

TERAPIE: la terapia del LES ha come principali obiettivi quelli di indurre uno stato di inattività o minima attività di malattia (misurabile tramite indici standardizzati di attività e di danno) e di mantenerla costante nel tempo, prevenendo successive riattivazioni. Il trattamento è impostato in base alle manifestazioni cliniche e alla compliance del singolo paziente, ma generalmente la maggior parte dei pazienti assumono corticosteroidi orali e antimalarici (idrossiclorochina). Nei casi in cui non è possibile ridurre la posologia dello steroide sistemico (steroide-dipendenza) o un paziente presenta un più severo interessamento d’organo e/o ematologico è solitamente necessario avviare terapia di fondo con farmaci immunosoppressori come micofenolato mofetile, ciclosporina A, ciclofosfamide, azatioprina, methotrexate.

Per quanto riguarda i farmaci biologici (il cui utilizzo nei pazienti con LES a esordio giovanile è ancora sperimentale) dai primi mesi del 2013 è disponibile anche in Italia il primo farmaco biologico, con indicazione nella terapia nei pazienti adulti con LES, che blocca il sistema BAFF ed inibisce l’attivazione dei linfociti B (belimumab, Benlysta). Inoltre, nonostante non abbia ottenuto una franca indicazione per la cura del LES, molti recenti lavori indicano il rituximab (anticorpo anti-CD20, Mabthera) molto efficace sia nel trattamento della nefrite, sia nel LES in fase di attività.

STAFF

U.O.C. Clinica Pediatrica e Reumatologia

Responsabile: Prof. A. Ravelli

Dirigenti Medici:
Dott.ssa S. Viola
Dott. A. Consolaro
Dott.ssa C. Malattia
Dott. M. Gattorno
Dott. P. Picco
Dott.ssa R. Caorsi
Dott. N. Ruperto
Dott. S. Volpi

Coordinatrice Infermieristica Reparto: A. Zolesi

Coordinatrice Infermieristica Day Hospital: D. Trucco

Psicologa: Roberta Russo

Contesto specialità:

Il LES è una malattia sistemica autoimmune che può virtualmente coinvolgere qualunque organo e apparato. Se non diagnosticata tempestivamente e trattata correttamente  può determinare danni irreversibili a carico degli organi colpiti e avere anche esito fatale. Il trattamento si basa sull’impiego di farmaci corticosteroidei e immunosoppressori, molto efficaci ma dotati di un potenziale serio di effetti collaterali. E’, quindi, fondamentale, che i bambini e gli adolescenti con LES vengano seguiti da specialisti con una formazione e una esperienza adeguate nella gestione della malattia e dei farmaci necessari per controllarla. Il LES sembra essere più comune nelle persone di origine afroamericana, ispanica, asiatica e nei nativi americani. In Europa circa 1 persona su 2.500 riceve la diagnosi di LES e circa il 15% di tutti i pazienti affetti da lupus riceve la diagnosi prima dei 18 anni (LES ad esordio giovanile). Il LES a esordio giovanile, con una incidenza di 0.3-0.9 ogni 100000 bambini/anno e una prevalenza che varia da 1.89 a 25.7 per 100000 bambini nel mondo (inclusa l’Europa), soddisfa la definizione di malattia rara in Europa.

L’insorgenza del LES è rara prima dell’età di 5 anni e non comune prima dell’adolescenza. La malattia è più frequente nelle donne in età fertile (15-45 anni) e, in tale particolare gruppo d’età, il rapporto tra femmine e maschi colpiti è di 9 a 1. Prima della pubertà, la proporzione di maschi colpiti è maggiore e circa 1 su 5 bambini con LES è di sesso maschile. Il LES ad esordio giovanile condivide la patogenesi del LES dell’adulto, ma generalmente ha un fenotipo clinico più severo. La bassa prevalenza del LES ad esordio giovanile rende più ardua la ricerca clinica in questo ambito e la paucità dei dati basati sull’evidenza ad oggi disponibili ha fatto sì che la gestione e il trattamento di questi pazienti differisse molto da paese a paese. Al fine di garantire una equità di accesso ai più alti standard di cura e un’uniformità di gestione, sono state recentemente prodotte delle linee guida internazionali basate sull’evidenza per la diagnosi e il trattamento dei pazienti affetti da LES ad esordio giovanile [1]. Vista la complessità della patologia stessa e la bassa prevalenza è fondamentale quindi che i pazienti pediatrici con esordio di LES possano afferire ad un Centro altamente specializzato che possa fornire loro un supporto diagnostico, di monitoraggio e terapeutico di alto livello, che preveda l’interazione di un team specialistico multidisciplinare.

 

Ref.

1. Groot N, de Graeff N, Avcin T, Bader-Meunier B, Brogan P, Dolezalova P, Feldman B, Kone-Paut I, Lahdenne P, Marks SD, McCann L, Ozen S, Pilkington C, Ravelli A, Royen-Kerkhof AV, Uziel Y, Vastert B, Wulffraat N, Kamphuis S, Beresford MW. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum  Dis. 2017 Nov;76(11):1788-1796.

Riconoscimento:

Il LES è una malattia sistemica autoimmune che può virtualmente coinvolgere qualunque organo e apparato. Se non diagnosticata tempestivamente e trattata correttamente  può determinare danni irreversibili a carico degli organi colpiti e avere anche esito fatale. Il trattamento si basa sull’impiego di farmaci corticosteroidei e immunosoppressori, molto efficaci ma dotati di un potenziale serio di effetti collaterali. E’, quindi, fondamentale, che i bambini e gli adolescenti con LES vengano seguiti da specialisti con una formazione e una esperienza adeguate nella gestione della malattia e dei farmaci necessari per controllarla. Idealmente, il team multidisciplinare che segue i bambini con LES deve essere composto da specialisti con un elevato livello di preparazione clinica e scientifica, in particolare nel campo della reumatologia e della nefrologia pediatriche. Questa attività può essere condotta in maniera ottimale nel contesto di un ambulatorio dedicato

Referenze:

L’Unita Operativa Clinica Pediatrica e Reumatologia ha ricevuto dall’EULAR (EUropean League Against Rheumatisms), la Società Europea di Reumatologia, l’accreditamento a Centro di Eccellenza in Reumatologia (anni 2008- 2023). Oltre ad essere l’unico centro di eccellenza in reumatologia riconosciuto dall’EULAR in Italia è anche uno dei pochi centri di eccellenza in Europa per quanto riguarda la reumatologia pediatrica. L’attività assistenziale si caratterizza per la diagnosi e la cura delle malattie reumatiche (artrite idiopatica giovanile, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, sclerodermia, vasculiti ecc.), delle febbri ricorrenti su base genetica e di altre malattie autoinfiammatorie (febbre familiare mediterranea, S. da iperIgD, TRAPS, CINCA ecc.). Quest’ultima attività si avvale della collaborazione del Laboratorio di Genetica Molecolare dell’Istituto e del laboratorio di Immunologia delle Malattie Reumatiche che si occupa di studiare le cause delle malattie reumatiche ed autoinfiammatorie del bambino.

I medici dell’unità hanno notevole esperienza nell’esecuzione di iniezioni intra-articolari di corticosteroidi nei bambini con artrite idiopatica giovanile.

Viene inoltre svolta una intensa attività di ricerca che, assieme a quella assistenziale, fa dell’unità uno dei principali centri di reumatologia pediatrica a livello mondiale.

L’Unità Operativa è anche sede della direzione di PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trial Organization www.printo.it), la più vasta rete internazionale per la sperimentazione di nuove terapie nelle malattie reumatiche del bambino. Comprende tutti i centri di reumatologia pediatrica europei oltre a numerosi centri di altre nazioni (per un totale di 70 Paesi rappresentati). PRINTO ha anche messo a punto un sito web informativo per le famiglie di bambini affetti da malattie reumatiche, consultabile all’indirizzo www.printo.it/pediatric-rheumatology, dove è possibile trovare informazioni in merito al Lupus Eritematoso Sistemico ad esordio giovanile.

Linee di ricerca:

-coordinazione di studi clinici controllati e di registri di malattia nelle malattie reumatiche ed autoinfiammatorie;

-identificazione di nuove terapie per le malattie reumatiche;

-definizione di nuovi parametri per la valutazione e la classificazione delle malattie reumatiche e delle malattie autoinfiammatorie;

-patogenesi delle malattie reumatiche e delle malattie autoinfiammatorie monogeniche.

Principali collaborazioni:

Children’s Hospital, Cincinnati, Ohio, USA

Children’s Hospital, Utrecht, Olanda

National Institute of Arthritis and Muscoloskeletal and Skin Disease (NIH Bethesda USA)

CHUV – Service d’immunologie et d’allergie – IAL, Epalinges, Svizzera

Oltre 600 Centri in 70 paesi facenti capo a PRINTO

Associazioni di volontariato:

Presso l’unità ha sede l’Associazione per le Malattie Reumatiche infantili (AMRI) (www.amri.it), associazione di volontariato che opera in favore dei bambini affetti da tali patologie.

Istituto Giannina Gaslini – Piano terra del padiglione 10

Tel. 010-3071553
Fax. 010-3071553
cell. 340-1238777
email: assamri@gmail.com